Remplissez le questionnaire médicodentaire confidentiel

Questionnaire médicodentaire confidentiel

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification. Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.

Si vous avez des questions au sujet du questionnaire, n’hésitez pas à téléphoner à la Clinique Dentaire Champlain de Brossard.

Renseignements personnels

F
M

Coordonnées

Informations dentaires

Pas du tout
Un peu
Beaucoup
0 – 6 mois
6 – 12 mois
+ de 12 mois
Oui
Non
Oui
Non

Antécédents médicaux

Oui
Non
Oui
non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non

Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées

Oui
Non
Infarctus, angine, chirurgie, etc.
Infection du cœur (endocardite)
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule
haute pression
basse pression
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Ulcère
Reflux
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Radiothérapie
Chimiothérapie
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Prévention/traitement (p. ex. : comprimés)
Injection annuelle ou mensuelle
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Latex
Sulfamidés
Pénicilline
Anesthésiques
Autres antibiotiques
Aliments
Codéine
Produits contenant de l'iode
Aspirine

Autres aspects

Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non

Information

Clinique Dentaire Champlain

2151, boulevard Lapinière, bureau B02 portail 1

Brossard, QC 

J4W 2T5

Téléphone : 450‑923‑1361

Courriel : clchamplain@videotron.ca

Heures

Le lundi de 8 h à 18 h
Du mardi au jeudi, de 8 h à 21 h
Le vendredi, de 8 h à 20 h
Samedi et dimanche, de 9 h à midi

Service d'urgence 7 jours sur 7 
(avec rendez-vous le jour même)

PARTAGER

Envoyer à un ami

Envoyer l'URL de cette page à un(e) de vos ami(e)s

Tous droits réservés Clinique Dentaire Champlain 2018 - Mention légale
Création de

Mention legale